周末转点资料给大家看看

ccwlm741212

XML与电子病历

[   2003年3月11日，阅读人数1159人 ]




　　1．电子病历的基础问题

　　电子病历是病人病历的计算机化，电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的发展中，存在着一些基础性问题。

　　首先是病历内容的表示问题。对病人信息的表示应当是以单个人为中心的，这是病历的使用、存储和交换所要求的；对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述。

　　第二是病历的存储问题。电子病历系统要求病人的信息长期保存、随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。

　　第三是各种表格病历和专科病历的处理问题。这些表格或专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。

　　当然，还有其他一些问题。这些问题关系到电子病历系统的基础，是制约电子病历发展的主要问题。

　　XML的出现，对上述问题的解决提供了一种较好途径。

　　2．以XML作为病历的描述基础

　　病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段。

　　XML是一种结构化描述语言。它随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交 换的信息可以互相"理解"。

　　使用XML作为病历内容的描述语言有以下理由：

　　一是XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，在表达能力方面优于关系数据库。

　　二是XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史。

　　三是XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量。

　　四是XML将内容与样式关联在一起，这不仅可以保留病历内容，也可保留病历外观。

　　五是XML作为电子商务时代的"标准语言"，拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理。

　　使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构(DTD)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换、从而实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中动的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。

　　采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述、与数据库记录有各自的适用范围，它们将共同存在。数据库系统主要用于支持日常的业务处理和病人信息的采集。其中需要大量的数据检索和更新。业务系统要保持高效率，过期的数据不宜在数据库中长期保存。电子病历系统所实现的病历浏览，主要是对病人信息的提取，数据不再更改，要保证数据长期联机。因此，将其建立在XML内容管理上。病人出院后，将病历内容转为XML描述文件。两种描述同时存在并保持相对独立，依用途各自使用。(图1略)

　　3．基于XML的病历的集成

　　集成是电子病历发展中要考虑的重要问题。在内容上、病历信息来自于多个不同的系统，甚至是不同厂商的系统，病历的内容又在不断发展变化，这些内容要集成到一起；在外观上，希望能够将病历信息的外观与其内容集成到一起。

　　电子病历研究的一个重要方面是专科、表格或结构化病历的处理问题。随着病历内容覆盖越来越多，结构化的内容会越来越多，结构化程度会不断细化。电子病历系统的设计必须考虑这一发展要求，能随时将新出现的结构化内容集成到病历中来。采用XML为这种发展创造了条件。以检查报告为例，心脏超声与腹部超声的报告格式就不会相同。在数据库方式下，将检查报告抽象为一种统一的结构，不能体现各类报告的区别，而在XML下，它们可以对应不同的DTD。新出现的报告形式在设计阶段是不能预见的，但却能容易地集成到系统中来而无须修改已有的软件。

　　另外一点，信息系统的发展必然要走集成的道路，有第三方的系统所产生的病人信息。如果它也是XML的或者可以转为XML的，这部分内容也要集成到电子病历中来。

　　这些是病历内容上的集成。内容上的集成可以通过DTD的集成来实现。不同时期可以采用不同的DTD。在传统方式下，要解决这一问题只能依靠修改应用程序来实现。

　　集成的另一方面是内容与外观的集成。当病历信息在浏览器中显示时，需要规定显示的样式。不同类型的内容采用不同的样式，同类内容也可能采用不同的样式。如：不同科室的检查检验报告，可能希望不同的显示样式。而样式本身又可能随着时间的发展而变化。我们希望样式能与内容一样保存起来，展现病历内容时使用原有样式。这就是内容与外观的集成。我们可以通过两方面的工作实现这一需求：一方面在XML中，与样式描述相关联，另一方面，要在存储管理XML内容的同时，管理DTD和样式描述，并将其与内容相关联。这由存储管理程序实现。

　　4、基于XML的病历信息的处理

　　XML描述一个文档的基本特征是，使用者可以通过文档类型定义(DTD)来定义文档(病历)的结构。所有遵循这一结构的病历文档通过XML分析器(Parser)可以将其内容还原为结构化的字段并进行处理，这为病历内容的通用化处理奠定了基础。

　　对病历信息的处理包括信息的录入、显示和检索等。

　　病历信息除了通过开发传统的基于数据库的录入程序录入不同的信息内容外，还要考虑大量的表格化的专科病历的录入方法。这些表格化的内容在病历中大量存在，而我们又很难为各种表格化的病历内容开发各自不同的数据结构和应用程序。XML为这一问题的解决提供了契机。我们可以通过设计工具来定制符合各种表格病历内容的XML文档DTD以及相应的录入屏幕。通过通用的XML处理程序对表格病历DTD以及屏幕定义的处理，实现定制的录入屏幕。用户录入的内容就是结构不同的表格病历XML文档，它可以与其他病历内容一起管理和处理。当前甚至出现了商品化的类似于WORD的XML文档编辑器，从而使基于XML的病历内容的录入更为简便。

　　基于XML的病历内容的显示可以说是"水到渠成"，因为浏览器IE5直接支持对XML描述的浏览。将病历的XML描述配合以XSL样式描述，可以通过浏览器生成希望的界面，无需开发专门的应用程序。

　　由于XML文档的结构化，理论上，可以对XMＬ文档进行各种结构化检索和统计。目前，已经有许多工具提供XML文档的检索。当然，对于大数据量，基于XML的检索与基于数据库的检索在性能上相比还有较大差距。

　　5．基于XML的病历信息交换

　　病历的信息交换是电子病历的一个重要目标。信息交换的前提是标准化。XML为电子病历提供了很好的交换载体，但XML仅是描述病历信息的"元语言"，要使交换的病历的内容能为对方所"理解"和处理，还必须有交换双方约定一致的病历描述结构即DTD。制定有关病历信息的文档类型定义-DTD的标准，是应用XML于电子病历交换的关键。在这方面HL7已经做了大量工作。

　　以医疗信息交换为目标的HL7，在其正在制定的最新版本3．0中结合了XML。HL7组织正在制定用于医疗和病人信息交换的DTD。它包括两个方面的标准：一是在HL7的消息(message)中处理原来的语法外，定义XML作为消息的另一种描述语言：二是制定采用XML描述的病历结构PRA。后一种标准可以直接用于电子病历描述。在该标准中，根据病历信息的结构化程度，依次将标准划分为三级：仅描述病历头信息的一级结构、描述到病历的各个组成节的二级结构、描述到各节具体内容的三级结构。

　　接收方只要根据约定的结构，借助于XML分析器，编写相关的处理程序，就可以将病历存入到本地数据库中或进行相关的处理。

　　6．目前要解决的问题

　　由上可见，XML的出现为电子病历的发展开创了一条前景光明的道路。但是，真正利用XML技术开发出成功的电子病历系统，还有许多工作要做。这些工作包括：

　　建立电子病历XML描述的DTD。这是电子病历内容表示和数据交换的前提。

来源：《医院管理》
发布时间：2002-3-22

ccwlm741212

电子病历法制面探讨

[   2003年3月13日，阅读人数740人 ]




电子病历法制面探讨(一)

本文摘自台湾《电子Ｅ疗　前瞻性之电子病历交换研讨会》，从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

　　一、病历的定义

　　狭义：

　　——指医师执行业务所制作的病历。

　　——医师法第十二条规定，医师执行业务时，应制作病历，记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。

　　广义：

　　——指医疗法第四十八条所称之病历。

　　——包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查、检验报告、检查造影摄影片及相关检查等资料。


电子病历法制面探讨(二)

　　病历管理

　　——保密相关规定

　　——医师因业务而知悉他人秘密，不得无故洩漏。（医师法第二十三条）
　　——医疗机构及其人员因业务而知悉或持有他人之秘密，不得无故洩漏。（医师法第四十九条）
　　——医师受有关机关询问或委托鉴定时，不得为虚为之陈述或报告。（医师法第二十二条）
　　——公务机关对个人资料之利用，应于法令职掌必要范围内为之，并与蒐集之特定目的相符。（个资法第八条）

电子病历法制面探讨(三)

　　病历管理
　　——病历提供相关规定（一）

　　医疗机构有提供义务：

　　——转诊病历摘要。（医疗法第五十条）
　　——病历摘人、各种检查报告。（医疗法第五十一条）
　　——出院病历摘要。（医疗法第五十二条）
　　——诊断书、死亡证明书、死产证明书。（医疗法第五十四条）
电子病历法制面探讨(四)

　　病历管理

　　——病历提供相关规定（二）

　　研究运用

　　——医师为研究需要，影印病历并摘出使用，尚无不可。惟为避免浮滥，医疗机构病历部门应建立严谨之病历管理制度，以杜弊端。且该医师应遵守医师法不得无故洩漏病人病情之规定。

　　——故以研究为目的拟运用病历资料，应仍以不得无故洩漏病情为原则。

电子病历法制面探讨(五)

　　病历提供相关规定（三）

　　符合电脑处理个人资料保护法（第十八条）之规定：

　　1、应符合特定目的

　　2、并符合下列之一要件：

　　（1）经当事人书面同意者

　　（2）与当事人有契约或类似契约之关系而对当事人权益无侵害之虞者

　　（3）已公开之资料且无害于当事人之重大利益者

　　（4）为学术研究而有必要且无害于当事人之重大利益者

　　（5）依本法第三条第二目有关之法规及其他法律有特别规定者

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨(六)

　　病历管理

　　——病历提供相关规定（四）

　　保险公司之请求

　　——保险公司因业务需要，要求医疗机构提供病历相关资料，仍以由病人或其家属亲自提出申请为原则，但医疗机构如基于便民，凭保险公司所提足资认定已获病人同意之证明文件而提供病情资料，尚无不可 。

　　——惟所称足资认定已获病人同意之证明文件，至少应有病人亲自签署之书面同意文件，且该书面同意文件并经载明病人同意提供特定之病情资料者，始足当之，以杜争议。

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨(七)

　　病历管理

　　——病历提供相关规定（五）

　　其他机关调阅病历资料

　　——其他机关（构）因业务需要，于有法令依据之前提下，请求病历资料时，以透过卫生机关办理为宜

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

电子病历法制面探讨(八)

　　病历管理----病历电脑化相关规定


　　——实体与电子病历并存。

　　——医疗机构使用电脑制作病历，应随即将纪录内容列印，并由诊治医师签名，依法建立实体病历，并依规定年限保存。 （79.2.7.卫署医字第857431号）
电子病历法制面探讨(九)

　　医疗法修正方向----病历透明化

　　一、促进医疗品质提升

　　——藉由明确定义病历的范围，建立病历（医疗纪录）作业规范，以利医事人员、医疗机构间资讯交换、诊疗之参考、并作为同侪审查、品质保证及品质提升之重要资料

　　二、尊重病人知的权利

　　——病人对已身之健康资讯有正当知的权利，病情资讯的透明，方能落实告知后同意，健全医病间相互信赖关系

电子病历法制面探讨(十)

　　医疗法修正方向----病历记载内容

　　病历之定义

　　一、医师依医师法执行业务所制作之病历。

　　二、各项检查、检验报告资料。

　　三、其他各类医事人员招待业务所制作之纪录。（医疗法修正草案第六十四条）

　　其内容至少应载明下列事项

　　一、就诊日期。

　　二、主诉。

　　三、检查项目及结果。

　　四、诊断或病名。

　　五、治疗、处置或用药等情形。

　　六、其他应记载事项。

电子病历法制面探讨(十一)

　　医疗法修正方向----病历制作方式

　　—医疗机构应督导其所属医事人员于执行业务时，亲自记载病历或制作纪录，并签名或盖章及加注执行年、月、日

　　—病历或纪录如有增删，应于增删处签名或盖章及注明年、月、日；删改部分，应以书线去除，不得涂毁。

　　—医嘱应以书面为之。但情况急迫时，得先以口头方式为之，并于二十四小时内完成书面纪录（医疗法修正草案第六十五条）

电子病历法制面探讨(十二)

　　医疗法修正方向

　　开放全本病历影本提供，尊重病人知的权利。

　　——工本费，由病人负担。

电子病历法制面探讨(十三)

　　医疗法修正方向--病历保存

　　—原则上，保存七年。

　　—未成年者病历，至少保存至其成年后七年。

　　—人体试验病历，永久保存。

　　—医疗机构因故未能继续开业，由承接者依规定继续保存。

电子病历法制面探讨(十六)

　　电子病历之优点

　　1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。
　　2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。
　　3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。
　　4、提升病人照护品质之重要参考资料。

电子病历法制面探讨(十七)

　　病历电子化之考量

　　*法制面——

　　（一）资讯安全：

　　资料贮存之安全、防止篡改、医疗人员责任之确定。

　　（二）隐私保障：

　　病情资讯不外拽。

　　（三）执行管制：

　　电子病历使用及开放权限、制作格式标准规范。

ccwlm741212

透视加拿大医院信息管理特点与启示

[   2003年3月13日，阅读人数662人 ]




他山之石何以攻玉？
—透视加拿大医院信息管理特点与启示

■ 北京大学人民医院病案统计室主任 黄锋


--------------------------------------------------------------------------------


在对加拿大多家医院的信息系统进行实地考察研究的基础上，笔者认为，加拿大医院的信息管理突出应用、强调应用、服务于应用，其中有不少优秀的经验和思想值得国内同行借鉴。加拿大医院信息管理有诸多特点，以下特点尤显突出：一是在应用软件方面，强调多样化，注重及时进行局部更新，充分取众家之长，尽最大可能避免受制于一家公司；二是在基础设施方面，采取托管方法，用低支出得到支持环境的高水平保障；三是在应用维护支持方面，强调贴近专业，使专业应用与信息技术支持衔接得更加紧密；四是在信息利用方面，有职业化信息应用队伍，充分发挥信息的决策支持作用。与这四方面相平行的人员结构特点是：不雇佣开发型软件技术人员；尽可能不雇佣硬件工程人员；选择有专业背景的人员承担维护支持工作；设置职业化信息应用人员。

应用软件多样化

如果问某家加拿大医院的信息主管，医院中有多少种软件在运行，回答一定是“很多”。位于加拿大最大的城市多伦多的西奈山医院是一所大型综合医院，其统一注册管理的应用软件多达200多种。除了大量专科应用软件（如专用电子病历软件等）种类繁多外，医院整体应用的管理软件，如医嘱管理、医疗文档管理、医学影像管理、手术管理、临床检验管理、医院内部的信息服务、决策支持管理等应用系统软件，也均出自不同的软件公司。这些软件的应用是纵向并行的。以病房护士的工作为例，在其常规工作中，可能要同时使用多种不同的软件。在实际工作环境中，可以发现有些软件之间集成得比较紧密，形同出自一家；有些则要求进入不同应用界面甚至不同系统。位于加拿大东部城市哈里法克斯的大型综合医院——女王伊里莎白二世医疗中心，同时应用的软件多达600种。为了解决数据交换等问题，该医院不得不面向主要软件系统建立专用的界面管理系统。

如何评判软件单一化和多样化对医院信息管理的意义，西奈山医院的信息主管琳娜戈女士认为应从发展与认识两方面加以考虑。

早期的应用系统多为中心型，应用软件自然是单一的，并由医院自己或由研究单位开发完成，很少有软件公司参与。后来，个人计算机的出现使这种状况发生了变化。微机的独立运行环境为多种单机单用户软件的同时应用提供了条件，应用系统开始丰富起来。然而，在应用局域网的初期，医院信息管理再次出现软件应用的单一化倾向，但此时的医院已开始改变自己独立开发或与研究单位合作开发的传统做法，转而与选定的一家并且通常只是这一家公司开发应用系统。随着信息技术的飞速发展，网络功能迅速增强，计算机处理能力也大幅度提高，开发工具日益丰富，更重要的是社会总的软件开发能力大大提高，大量面向不同应用的开发公司迅速涌现，软件市场形成并迅速成熟起来。与此同时，随着社会进入信息时代，人们对信息技术的认识普遍提高，需求也日益旺盛。这些变化为软件应用向多样化发展提供了条件。

另一方面，医学信息学理论水平和认识水平的提高促成了医院信息管理软件迅速向多样化方向发展。在概念形成初期，医院信息系统是倾向于有限具体功能和可立即实现的。但是，人们在以医院信息系统的名义开发了一系列医院计算机系统后发现，医院信息系统实际上更趋向于对医院信息相关管理的一种笼统称谓。在不同医院实现或宣称实现的，名为医院信息系统的系统，实际上在功能和内涵上存在巨大的差异，无法用一些具体的标准来判定到底包含了哪些功能即可称为医院信息系统。不同医院信息系统的优劣往往无从比较，也无法预期在一家医院获得良好评价的系统在另一家医院也能达到同样的效果。

如果笼统地讲医院信息系统，基本上可以认为是一种有界无限系统。“有界”是指该系统仅限于医院; “无限”则指随时间的变化和空间的延展，总有超越即成系统的迫切要求。在时间方面，医院各部分功能需求会随时间出现频繁有时是非常迅速的变化，而信息系统需要不断跟上这种变化。例如，某医院正在应用面向CT的影像管理与检查管理系统，但不久又出现了螺旋CT与普通CT并用，这时不仅要求医院增加一套新的检查管理系统并嵌入医院信息系统，而且还可能因为新CT允许独立收费而要增加一套特殊财务管理系统，很快这个财务系统又可能因为政府的政策变化而需要归并到其他系统中等等。这种变化出现在医院的各个功能部分，非常普遍。在空间上，应用在深度和广度两方面进行扩展。“深度”是指功能要求不断提高，技术要求逐渐复杂。例如，一套透析管理系统原本达到了记录透析过程的期望功能，但应用后，医护人员感到分析功能也应增加进去，继而还会要求全过程管理，随后又发现最初的记录设计应当放弃，如此等等。“广度”是指一些应用受先前应用的启发需要扩大范围。就处理数据对象而言，医院信息系统不仅管理信息，还要处理信号数据和知识， 后者的引入使医院信息系统的称谓更加趋向于笼统。

医院信息系统的高度复杂性认识随着信息理论与技术的发展不断提高，也随着医学本身的发展不断变化和进步。从目前的认识水平已经可以认为，医院信息系统的复杂性之高，使任何一家公司都无法保证及时和按质完成其全部功能要求的开发和维护。一个公司的软件产品要么是面向阶段的、局部的和侧面的，要么是面向总体架构的。另一方面，对于身处信息时代的医院而言，应用软件能够迅速满足自身需求又是非常重要的。具有不同技术侧重与技术差异的不同公司正好可以提供这种支持。事实证明，强调应用单一软件的传统做法与其说提高了整体效率和运行稳定性，不如说限制了整体功能水平以及扼杀了应用需求。随时摒弃落伍软件，随时选择最优软件，与时俱进，动态维系系统整体，不失为医院信息管理的上策。因此，软件多样化是必然的。

目前，中国的医院信息管理仍然倾向于应用单一软件，通常是一家公司追到底。在系统实现期，这种策略能够带来比较高的效率，但往往造成子系统间或模块间的偶合度偏高，内聚偏低。在随后的实际运行与维护期，牵一发而动全身，缺点明显甚至构成致命隐患，使新功能、新需求无法得到及时实现与满足。眼看系统一天不如一天，而医院所付费用却不断增高。并且，公司垄断开发造成漫天要价和低劣的维护服务。医院系统发展受制于开发公司技术水平与维护能力，结果造成公司的生存风险成了医院运营风险的一部分。

中国的情况与加拿大相比有着诸多不同。例如，社会总的软件开发能力并不高，医学相关软件的开发能力更低，没有形成与医院信息管理相关的软件市场等。整个社会的信息化水平处在发展期，认识水平不高，所以需求偏低。尽管国内开发医院信息系统已有几十年历史，但真正开发大规模系统是近几年的事，因此整体上还处于初级阶段。医院信息系统的技术人员仍属于第一代，半路出家，虽然经过多年摸爬滚打，但只是积累了一些解决局部问题的实际经验，没有坚实的理论基础和知识背景，不系统不正规，没有全局意识，看不清发展方向。至今中国仍没有一所名牌大学设立医学信息学专业，这本身就说明了国内在这一领域的认识与发展水平还十分落后。

虽然中国目前尚不具备医院软件多样化的条件，但应当朝这一方向努力。在当前条件下，首先应加强标准研究，特别是系统整体模型与内部细微模块级的数据交换标准的研究。其次，医院决策者在选择应用系统时，不要停留在只看功能是否多几项的初级阶段，功能再多也是有限的，而下列三方面因素应得到重视：第一，在系统实现后如果完全替换掉这个系统的代价和方法如何，这一点决定医院对公司的依赖性，是医院重要的运营风险之一；第二，系统有没有良好的外部数据接口，能否与其他公司的软件衔接；第三，系统能否实现子系统或模块级的其他公司介入开发或软件替换。如果实现了上述要求，医院就具备了软件多样化的基本条件。医院的软件多样化是使医院信息系统的整体水平不断保持良好的发展条件。

　

系统基础设施的委托管理

与软件多样化形成对比，加拿大不同医院的系统基础设施倾向于集中交由一家公司委托管理。仍以西奈山医院为例，它的系统服务器、网络设备、操作系统和数据库系统全部委托给一个名为共享信息管理机构（Shared Information Management Services）的部门管理。该机构还同时负责健康网和大学卫生网的相应管理工作，后者包括多伦多总医院、西多伦多医院、玛格利特公主医院等。该机构共管理运行Unix、NT、Novell等系统的各类服务器110多台，根据他们的综合测算，每年可为每个单位节约100万加元。与之类似，负责女王伊里莎白二世医疗中心系统支持的共享数据中心（Shared Data Center）共有19名技术人员，负责4家医院近100台服务器的运行支持，近期其支持单位将扩充到7家医院，但人员数量仍将保持不变。

大型计算机系统的运行离不开硬件工程师和系统管理员的日常维护和支持。其实，一家医院系统环境支持的工作量并不大，如果每家医院都独自管理，必然造成浪费。托管则大大提高了人员利用率，从而降低系统运行成本，同时，集中使用经费可以雇佣水平更高的技术人员，不仅省钱还提高了技术保障水平。

　

国内的现状是一方面搞小而全，全部自己管理；另一方面资金捉襟见肘，只能低价雇佣水平较低的人员进行维持，运行状况可想而知。实际上，委托管理在国内更显迫切。以北京大学为例，其多家附属医院各自为政，运行情况并不理想，如果能够依托北京大学的强有力支持，完全有条件实现联合管理。

　

系统运行维护倾向专业化

由于社会整体软件开发能力高，软件市场比较成熟，因此在加拿大的医院中一般没有开发型程序员。系统基础设施的管理采用托管方法，使医院不必雇佣硬件工程师和系统管理员，也不从事基础设施维护工作。医院信息管理的重点放在应用支持与信息应用两方面。由于应用范围广泛、层次参差不齐且需求旺盛，加之软件多样，面向用户的培训、系统使用的技术支持、需求调查、软件系统协调等工作任务繁多，因此医院的应用维护队伍比较强大。仍以西奈山医院为例，它的信息科共有38人，其中应用支持人员就有19人，占人员总数的50%，其他包括Web服务支持员2人、数据安全员1人、数据质量员1人、培训员5人和项目协调员10人。与系统环境维护不同，应用维护人员一般专业性较强，通常具有医疗（护理、医技）与信息技术的双重知识背景，因此，很容易在计算机工程技术人员与医护人员之间架起良好的合作桥梁，容易引进恰当软件以及时满足用户需求，容易发现问题的实质并及时加以解决。

　

在国内医院中，信息系统技术人员在数量上并不多，且知识背景单一。由于目前国内医院的信息系统多由公司承担开发工作，因此医院自己的计算机工作人员往往是专业问题基本不懂，软件问题又要靠公司解决。不管名称上是采用信息中心还是计算中心，国内医院在功能定位上的问题十分突出：一方面软件人员养不起；另一方面所养人员能做的事又不多，软件开发、基础设施维护、应用支持和信息应用四个方面样样不行，也不提供信息服务，造成较大的浪费。

　

职业信息人员扮演重要角色

加拿大医院在管理上有两个显著特点：一是患者免费医疗，国家根据疾病分组统计结果支付医院费用；二是院级管理层以职业经营管理人员为主。这两个特点使医院管理对信息管理工作的依赖程度非常高。因此，每所加拿大医院都设有专业决策支持部门及职业信息应用人员，包括信息分析员、数据工程师、决策支持咨询顾问等职位。这些专业人员通常具有医学信息学的知识背景，工作任务是对信息系统中的信息进行发掘、加工、整理、分析和研究，定期或不定期地向各有关部门提供基础数据、报表、分析报告等，为医院决策提供数字依据。由于这部分工作的重要性日益突出，近年在北美还出现了专门从事医院决策分析的咨询公司。这种公司在为医院做分析工作时，会要求医院提供数量惊人的数据。与基础设施的托管情况不同，医院在委托分析公司分析医院信息的同时，不但不取消或缩小医院自己的信息工作层，反而不断有侧重地进行加强。理由很简单，医院只想获得参照，并不想丧失实质管理权。

　

目前在中国医院中，通常没有职业化的面向决策支持的部门和人员，主要原因有三: 一是院领导多由医生兼任，很少采用基于管理理论的经营管理方法；二是缺乏具有足够医学信息技术背景的职业人员；三是医院信息系统不能提供足够的质量合格的信息。最接近职业决策支持工作的部门是统计室，但目前统计室工作人员的信息处理水平通常不是很高，最多只能进行非常简单的分析工作，范围也基本局限在一些基础医务工作的分析上。

（计算机世界报 第29期 C16、C17）

ccwlm741212

医院信息化的“创可贴”

[   2003年3月13日，阅读人数372人 ]




■ 北京医院计算机室 林 忻

今年麦肯锡咨询公司针对中国企业的信息化提出了“创可贴”式的概念，医院信息化也存在着同样的问题。就事论事的信息化思想不能解决医院的问题，不可能从信息化中得到充分的、理想的效益。信息化的过程必须结合计算机系统存储、传递、处理信息的特点，对业务的流程和处理重新安排和组合。或者说信息化的过程应该与改进管理结合在一起……
我国医院的信息化还处于已经起步有待深化提高的阶段，因为传统医院的服务模式服从于以医院为卖方市场的主导思想。目前我国的HIS还是围绕传统医疗运行模式建立起来的，医疗体制改革和基本医疗保险制度刚刚启动医疗改革的进程。医院改革体现在观念向市场化转变，对外提供以人为本的服务，对内加强企业化管理。信息化不仅仅要实现医院原有业务、管理职能的自动化，更要适应新的服务模式和管理手段。

信息化的方向是不以人的意志为转移的，但是不论系统的用户或者系统的开发者，都在共同面对没有经历过的新问题，有许多问题需要时间去认识、思考和探索。

HIS市场现状

1. 产品大同小异

我国的HIS是从解决收费和物资管理开始的，慢慢向医疗领域扩展，目前在医生工作站、电子病历、PACS等方面应用已经引起医院的普遍关注。虽然我国HIS有了长足的进步，但是不论HIS开发商还是用户都有一个共同的感觉，市场上的HIS软件产品水平接近、大同小异，依然没有突破多年来的功能，依然围绕财、物的管理。所谓面向医疗无非是用大量的投入实现计算机开医嘱、查询检验检查结果，在屏幕上看到图像，并没有解决太多的业务问题。虽然涉足的软件公司众多，但是用户在选型的时候依然找不到合意的软件。可以说大家对于国内的软件都有一个共识: 同质性。

2. 价格恶性竞争

由于软件缺乏性能的竞争力，所以市场上只剩下价格的竞争。开发商为了竞标成功，竞相削价，医院则利用这种竞争尽量压价。价格的恶性竞争必然使开发商减少工程中的投入以降低成本，利润的减少削弱了开发商的研发能力，最终又损害了用户利益。

3. 呼唤新一代HIS产品

不论是用户还是开发商都已充分意识到我们需要开发新一代的HIS系统了。医院方面在选择产品时左挑右选，总是反映找不到满意的厂家，这本身就迫使开发商需要研制新产品，希望自己以新产品在市场竞争中取胜。对于开发商，还有计算机技术进步产生的动力促使其开发新产品。近期在HIS业界热门的N层结构技术就是一例，开发商希望依靠它减少客户化的程序修改工作量，也使其成为自己产品领先于他人的标志。

HIS应用缺陷

广大医院在选择HIS产品时举棋不定，实质上不是对产品不满而是对应用的情况不满; 期望有新的HIS产品，实质上是期望出现令人更满意的应用局面。如果有某一家医院的应用现状令其他医院满意，就不会有所谓国产HIS都不满意的说法了。要令我国医院出现新的信息化局面，单纯靠更新产品是不够的，需要提高开发商和医院对于信息化的认识，需要医院和开发商双方的努力和进步。目前在信息化方面存在若干模糊的观念，制约着信息化水平的提高。

1. 信息化不是目的，而是手段，信息化需要切实的目标

目前医院建设HIS的过程中依然存在盲目的倾向。医院并不很明确自己的目标，并不明确建设HIS要解决什么问题。建设系统的目标不是从自己的实际情况出发，根据需要解决问题的评价方案，而是带有明显追随潮流的倾向。现在的用户普遍要求系统覆盖的应用越多越好，许多合同几乎囊括厂家所有的模块，医生工作站、LIS、PACS等等一应俱全，而价格却非常低。试问医院一方，真的认为这样的合同是可行的吗？开发商签下这样的合同能保证完满地履行吗？签下这样合同的用户绝大多数并不知道自己存在什么问题，需要通过信息化解决什么问题。这样的投资也不会得到什么好的结果。

一方面医院批评现有产品功能只限于收费和物资管理，似乎对进一步的应用有需求。而另一方面这几年在推广和实施医生工作站、PACS等新应用领域的过程中，进展缓慢，收效甚微。事实也说明了目前我国HIS的主流应用和总体水平究竟在哪里。医院有必要投入更多的精力研究存在的问题和利用信息化解决这些问题，我国医院的信息化才会更扎实和更有实效。

2. 信息化从模仿人工作业走向流程重组

目前我国HIS市场上的产品基本特征是模拟人工作业的模式，软件基本按照人工作业的流程设计，将其中部分工作交给计算机完成。局部作业自动化了，但医院的组织结构、服务模式、作业流程都没有发生大的变化。如果说用户看到各家的产品大同小异，这恐怕也是一个重要的原因。

现有的医院作业流程具有两大缺点：

● 人工作业的模式是以信息依靠纸介质传递为前提设计的，如果受到纸介质传递的限制，对于实施计算机系统以后的情况，就不一定合理了。

● 医院的作业流程是在卖方市场的前提下，形成了只考虑了院方如何方便而较少考虑如何便利患者的原则。

今年麦卡锡咨询公司针对中国企业的信息化提出了“创可贴”式的概念，医院的信息化存在同样的问题。就事论事的信息化思想不能解决医院的问题，不可能从信息化中得到充分的、理想的效益。信息化过程中必须结合计算机系统存储、传递、处理信息的特点，对业务的流程和处理重新安排和组合。也就是说信息化的过程应该与改进管理结合在一起。

3. 开发商从提供产品到提供解决方案

到目前为止，HIS开发商均仅限于向医院提供软件产品，他们的工作具体地说就是按用户的要求提供产品的若干模块，然后按用户的要求进行客户化，使用户购买的软件系统能够运转。在实施信息化的过程中，医院自己决定要买什么和如何使用这个产品，医院自己对系统的最终目标负责，比如达到怎样的水平、取得怎样的效益？开发商只对产品本身的质量负责，而不对方案的合理性和使用的效果负责。这就是业界的现状。我们在一本本厚厚的投标书中看到的所谓方案只有硬件、网络和软件模块的名称，没有医院的任何信息化方案设计和效益指标。

这种现象说明目前我国的应用软件开发商还仅仅是供应软件产品，而没有成为信息化解决方案的提供商。医院信息化是涉及信息技术、管理科学的系统工程，需要供需双方的共同努力。在现有的情况下，医院领导还没有承认计算机软件开发商有能力插手医院业务的管理，也不可能听取开发商的意见。现在的软件开发商也缺少指导用户管理医院的实力，所以摆在软件开发商面前的是一条向医院管理专业发展的新里程。继续向前发展，有实力的软件开发商就会成为医院信息化解决方案的提供商，医院将听取专业化的意见来决策自己的信息化改造。上个世纪90年代初期，整个医疗行业以计算机行业不熟悉业务为由，认定HIS软件一定要医务界自己来开发。事实很快证明，大生产的专业化优于小农经济的自给自足。今天，历史在同样性质的问题上重复。当医院的信息化由“创可贴”式向管理深层次发展的时候，医院就更加需要专业人士提供的帮助。

（计算机世界报 第25期 C17、C18）

ccwlm741212

透视PACS

[ 程鸿  2003年3月13日，阅读人数547人 ]




在方案的海洋里淘金

从前，谁拥有先进的产品、技术，谁就拥有客户；但是现在，仅仅拥有产品与技术已经远远不够了，拥有完善的解决方案才是赢得客户的关键。

近几年，随着各行各业信息技术应用的不断发展，越来越多的IT技术和服务商都推出了以行业应用为核心的，基于自身产品和技术的全面解决方案。

然而，从用户的角度出发，在建立信息系统或应用某种技术时，怎样才能从解决方案的海洋里找到最适合自己的那一款？用户越来越需要对同类技术的各种方案的典型特性进行深入了解。为了满足读者在这方面的需要，应用与方案版“方案分析”栏目将尝试一种更为务实的报道形式。

我们将从技术和应用的角度，对同类技术或相同行业的一些主流和典型应用方案进行横向的比较与分析，目的是将不同方案的技术思路、侧重点、适用范围及行业优势鲜明地展现出来。同时从方案的应用中提炼方法、找出问题、发现趋势，引导企业和行业信息化建设向着健康的方向发展。

在“数字化”的21世纪里，各行各业对于信息技术的应用都朝着集成、整合的方向发展，在医疗行业，建设“数字化医院”已成为大型综合性医院信息化建设的目标。特别是医学影像存档与传输系统（Picture Archiving Communication System, PACS）正在成为医疗行业信息化建设继HIS之后的又一热潮。然而从当前国内各医院PACS的建设和应用情况看，我们发现，一些对于PACS技术、内涵以及工程建设方面的模糊认识，使得PACS系统的实施和应用受到了一定程度的影响。为此，记者在深入采访、广泛收集PACS应用资料的基础上，组织和撰写了一组关于PACS技术与应用方案的分析文章，希望能够为应用者提供借鉴。

前不久，贵州有一家大医院，投资1000多万元,在医院放射科内安装了一套医学影像设备，随后就在全国大张旗鼓地宣传起他们的PACS系统，引得国内许多同行纷纷前去参观，热闹一时。但事后据知情人士反映，这家医院投入了1000多万元建立的所谓PACS，最终应用并不成功，因为他们的系统仅仅是在放射科内部使用，影像信息相对封闭，没有在整个医院实现共享。

概念上还有些模糊

我国的PACS系统应用开始于上世纪90年代末，最初，部分医院进行小规模的PACS建设，由于当时国内的影像检查设备多数不支持数字图像的输出，因此基本上采用视频采集和胶片扫描的方式，分辨率等主要技术性能较低，也没有海量存储系统。近几年，随着大量新型数字影像设备的推广应用，部分国内厂商逐步掌握了数字影像的采集和后处理技术，同时计算机硬件价格大幅度降低，因此，部分大型医院开始了较高水平的PACS系统建设。

然而，从目前的实施和应用状况看，许多医院对于PACS的概念、界线的认识还相当模糊，对PACS应包含哪些内容，发挥什么样的作用，在看法上还处于含混不清的状态。例如，有些医院仅有一台医学影像设备加一台图形工作站，或在放射科内部建一个小局域网，将几台影像设备和图形设备连接起来，就号称已经拥有了PACS。事实上，贵州这家医院建立的系统，从严格意义上说应该只是一个RIS(放射信息系统，Radiological Information System)，而不是真正的PACS。

PACS是通过网络将医院的CT、CR、DSA、MRI、数字胃肠、彩色超声、黑白超声、喉镜、内窥镜等影像检查设备连接起来，将其数字化的图像信息传送到服务器中进行分类归档存储，按需要快速传输到相关影像使用点，实现影像的长期保存、信息共享，实现医院影像的无胶片传送和存储。PACS按覆盖的地域范围，可分为放射学影像科范围内的小型PACS、向全院影像科室和临床科室提供影像服务的中型PACS和院际间的大型PACS。

投资上的认识误区

最近，记者查阅了许多关于PACS建设方面的文章，有许多观点认为，建设PACS是医院的一项大型工程，不仅需要巨额的投入，而且对网络的要求也极高，没有几百万美元，PACS工程无法启动。  

国内大多数医院目前的网络环境都不太理想，条件好一点的医院可以实现服务器端千兆位、主干网络百兆位，而到桌面只有十兆位的带宽，在这种条件下应用PACS，效果当然不理想。那么，在资金不足的情况下，怎样实现PACS的基本应用呢？

目前国内已有若干家医院建立了成功的PACS应用实例，有些医院仅投入了两三百万元，就实现了PACS的基本应用功能。而对于PACS应用中的关键问题——传输和显示，他们采用多种技术手段和科学的硬件配置方法，来弥补网络带宽不足和不同层次的显示需求的问题，最终实现了全医院范围内的集中检查和诊断。

为了让用户充分了解PACS实施及应用方法，我们选取了三个在国内较为典型的PACS应用案例——重庆西南医院、北京天坛医院和福州总医院。重庆西南医院建立的PACS，覆盖了放射科、超声科、胃镜室、病理科等以设备影像为诊断依据的科室，实现了影像的无胶片快速传递、诊断医师观片数字化、临床医师快速得到影像科室的诊断报告和相应的影像。为了建立PACS，西南医院一次性投入了600万元，仅仅相当于其年收入4.5亿元的1.3％。

天坛医院的PACS一次性投资额为300多万元。虽然出于资金方面的考虑，天坛医院没有在全医院范围内配置高档的医学影像显示器，在数据存储方面也没有采用SCSI产品，而采用了较便宜的IDE技术，但其PACS应用范围也覆盖了全院所有相关科室。福州总医院是国内第一个实现大型PACS的医院，其投资额度与北京天坛医院相近，在PACS实施过程中采用了多种软件技术手段，来解决硬件性能不足等问题。

（计算机世界报 第07期 D12）

ccwlm741212

创建经济实用的PACS

[   2003年3月13日，阅读人数578人 ]




—北京天坛医院PACS建设经验及方案特点分析

PACS是医院信息系统中的一个重要组成部分，其概念提出于上世纪80年代初，80年代中期逐步转向医疗服务行业，到90年代初期，全球已经有许多医院陆续建立起一些实用的PACS。

1999年底北京天坛医院与沈阳东软软件股份有限公司合作，研究和开发了大型PACS系统——NEUSOFT PACS&RIS。该系统遵照DICOM 3.0国际标准，采用图像处理、CT三维重建、关系数据库、局域网海量存储等技术，实现了数字化医学图像信息的采集、存储、诊断、输出、管理、查询、信息处理的综合应用。系统与RIS系统紧密相连，构成影像、报告管理的整体解决方案。两年多来，该系统已在天坛医院近40个临床部门推广使用，其中神精内科三病区，已经实现了利用无线网络在病房内进行电子阅片，最近又对CR、CT、MR三个部门实行了无胶片化管理。

大型数据库及框架结构

天坛医院的NEUSOFT PACS&RIS系统是国内PACS实施和应用的较典型的例子。与国内一般的PACS系统不同，天坛医院PACS系统接入的医学影像设备种类繁多、数量巨大，具体包括3台CT、3台MR、2台CR、2台DSA、1台ECT以及B超、超声心动图、胃镜、肠镜、支气管镜、病理显微镜等，测试显示，平均每天新增数据量约5GB，每年新增数据量1800GB。面对如此快速增长的海量数据，中小型数据库根本无法满足其PACS对系统性能的要求，因此，天坛医院选用了Oracle大型数据库为系统应用平台。

在以往的应用中，PACS主要针对的是单台影像工作站或单个影像部门的内部网络，没有与其他影像部门和其他临床信息系统进行连接，系统获得的影像数据单一，无法在全院信息系统中共享，这种缺陷造成了大量影像数据的资源浪费，形成了典型的信息孤岛。其根源在于系统设计均从本部门需要考虑，系统框架太小，可扩展性太差。另外，病人信息和影像的基本信息缺乏统一的标准，重复录入现象严重。

针对这种状况，天坛医院在系统设计时，充分考虑了如何对全院各个部门中不同类型影像信息的统一管理，采用了新型的系统框架结构，实现PACS与医生工作站系统的对接，保证病人的信息在全院不同的系统中流动和共享，使医院的任何一个病区都可以在病人回病房前及时调阅病人的CT/MR图像。

创造最优的性能价格比

目前在国内，制约PACS发展的二大经济因素就是购买专业显示器和海量存储服务器。由于PACS的数据量特别大，一般的大型医院在3年之内数据量就可以达到5TB以上，使用SCSI磁盘阵列来实现在线存储，价格非常昂贵，普通医院很难承受。天坛医院也存在着资金短缺的问题，为此开发小组将目光转向了IDE硬盘。近几年，IDE的磁盘容量已经达到200GB以上，而价格比SCSI硬盘便宜很多，并且还有配套的RAID卡，因此天坛医院采用6块160GB硬盘和Promise RAID卡，搭建了国内最大的IDE存储服务器（940GB），成本约为4万元，大大低于目前同等容量的磁带库和光盘塔。

针对IDE存储服务器可能出现调阅速度慢的问题，专门进行了实际测试，结果发现调阅3年前的CT影像资料，平均等待时间在5秒以内，完全满足临床的需要。但是，在通常情况下，大多数病人的住院时间不会超过三个月，因此，往往在短期内会产生病人在院期间不同部门并发访问的问题。为了解决这一特殊问题，天坛医院将3个月以内的数据存放在SCSI存储阵列中，这样即使出现少数并发访问，也可以保证IDE存储服务器的速度优于磁带库。从性能价格比的角度来看，采用IDE存储服务器是解决经费不足，但又需要海量存储的最佳PACS方案。

目标是方便实用

天坛医院PACS系统的方便实用性，是与临床医生反复磨合形成的，系统经历了三次重大的升级，历时两年半时间才逐步走向成熟。在实用性方面，天坛医院的方案具有较高的推广价值。它的实用性体现在：

① 系统的调阅速度快。实际测试显示，调阅CT、MR等小矩阵图像的平均等待时间仅5秒，调阅CR等大矩阵图像的平均时间约10秒，医生在使用过程中基本感觉不到明显的等待。

② 支持多屏幕同时比较一个病人的术前术后图像及其他影像结果，这对临床会诊意义重大。

③ 实现了PACS和RIS的有机融合，医生看图像、写报告不需要在两个系统之间来回切换。另外，还提供了MR图像的相互定位功能，使临床医生很容易确定每张MR图像实际所处的空间位置。

④ 适应不同的工作环境。系统既可以按照正常的工作流程——先预约登记再检查，也可以应付急诊流程——先检查再补登记，甚至当服务器发生故障时，可以单机运行，保证在任何情况下都能正常工作。

⑤ 设计了报告修改查阅功能，使下级医生有机会学习上级医生对报告修改的过程。

（天坛医院信息中心主任 王韬）

编辑点评

分析与比较

在国内PACS应用中，第三军医大学西南医院的PACS应该算一个大型系统，其设计思路比较严密、完善。首先该系统采用所有影像检查集中登记、集中阅片、集中分发报告的工作模式，不仅方便了病人，而且还方便了学科间的交流，是一次大胆的尝试，对影像诊断整体水平的提高将产生一定影像。

该系统采用了SAN技术和分中心存储及分发技术，大大提高了响应速度，使得多用户并发存取大量图像时感觉不到等待。同时，它还做到了与HIS的整体融合，使数据充分共享，为检查医生提供各类参考数据（如其他检查结果、相关检验结果以及病历中有关数据），不仅减少了数据的重复录入，对于提高医疗工作效率和诊断质量也会产生长远的影响。

与重庆西南医院的PACS相比，天坛医院的PACS系统规模要小一些，但其实现的功能还是相当完善的。特别是天坛医院在建设系统过程中，把性能价格比和实用性放在第一位，对硬件设备（特别是存储系统）的设计比较巧妙、经济实用。

虽然天坛医院的PACS仍存在一些不足，如目前放射科诊断医生还不能从PACS系统中及时获取病人的检验报告、病程记录等资料；系统不支持HL-7数据交换标准，在今后医院之间的影像数据交换时，可能会出现不兼容问题等，但总的来说，天坛医院的PACS实施还是具有较强的典型性和可借鉴性。

福州总医院是国内第一家实现全面PACS的医院，虽然其投入不大，但PACS的应用规模都与西南医院相当。该医院PACS的应用特点是，利用一系列的软件“替代”技术解决了网络带宽不够、服务器超载等硬件系统难题，这是PACS系统建设中的大胆尝试。

（计算机世界报 第07期 D16）

ccwlm741212

电子病历的4个不足

[   2003年3月17日，阅读人数859人 ]




  
　　2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，病历的作用越来越重要，因为病历是解决医疗纠纷的重要证据。《条例》要求病历的书写、保存更为规范，因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。

　　我们所说的电子病历，包括病人的一般个人信息，还包括医生对病人所下达的医嘱，病人的化验、影像检查结果，病人就医过程中在症状、体征方面发生变化的记录等等。

　　笔者认为，目前医院应用的电子病历系统有以下几个不足之处。

　　一是目前所有的电子病历系统都没有能够实现对输入者的身份识别功能。这也是电子病历系统没有能够完全取代普通病历的最主要原因。目前的系统基本上还停留在通过公用程序中的用户名和密码验证来实现身份识别功能。但是目前医护人员还没有很强的保密意识，对自己的用户名及密码不能严格保密。要想实现病历电子化，必须解决电子病历在记录中的身份识别问题。这既要解决技术上的问题，也要
加强对人员的教育。

　　二是电子病历只是患者医疗信息的一个拷贝，没有成为一个合法的材料。大部分系统都是通过计算机打印出病历，然后每页手工签字保存。在发生医疗纠纷时只有该文字材料具有法律效力。电子病历只是为方便查询或学习、资料整理之用。甚至有的系统各病房之间、病房和病案室之间的病历不能方便地调用，也没有集中存放，连统计、查询功能都没有实现。电子病历的很多优点没有得到很好的利用。

　　三是电子病历中的信息很不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记影像检查部分多是只有报告的文字部分，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。如果我们的电子病历系统全面遵循国际上最新的HL7（Hea
thlevel7）V3.0标准，化验检查结果符合ASTM1238.88标准，影像检查结果能符合DICOM3.0标准（对不符合标准的信息，目前有相应的网关能进行转换工作），实际上是完全能够将这些信息全面整合在电子病历中的。

　　四是目前电子病历系统和HIS系统的整合还存在不足。多数医院采用的电子病历系统和HIS系统各自为政，二者之间的信息没能够相互通用。在HIS系统中的信息无法自动导入电子病历系统，必须在两个系统中各自输入。（罗仲秋）

来源：健康报

ccwlm741212

根除“三长一短”不能仅靠HIS

[   2003年3月17日，阅读人数230人 ]




  
　　当HIS厂商宣讲医院门诊系统的好处时，特别强调其中对所谓的“三长一短”（即挂号、收费、取药时间长，医生看病时间短）的弊病的解决方案。只要在搜索引擎google中输入关键字“三长一短”，就会列出许多关于HIS消除“三长一短”的文章来。如到某医院就诊的病人凭一本带条码的病历即可挂号、就诊、划价、收费、取药、取化验报告，还可在多媒体导医台上查询自己的费用明细；住院病人可凭一张磁卡，随时在多媒体导医台上自己查询费用明细，吃的每一粒药都清清楚楚。文章称，这些都是由于该医院已经全面应用了HIS系统，因此提高了医务人员的工作效率，加快了病人就诊的速度，根除了“三长一短”，同时还堵住了收费、药品管理中的漏洞……

　　不可否认，HIS系统的应用给病人和医院带来了诸多方便。但HIS系统是否真正达到了“提高医务人员的工作效率，加快病人就诊的速度，根除‘三长一短’的弊病”的目的呢？现在，各大医院仍然人满为患，“三长一短”现象仍然存在。那么，我们在挂号、收费、取药方面缩短的时间都到哪里去了呢？

　　通过仔细的分析，我们可以发现原来所谓的“三长一短”并不是一个病人在医院就诊的完整的流程。一个完整的就医流程包括：挂号—候诊—就医—划价—取药，如果需要，还会增加“检查—获取检查结果—再次就医”的环节。“三长一短”中并没有包括候诊这个流程在内。实际上，挂号、收费、取药这三个流程并不是就诊流程的核心和关键流程，挂号是就诊的起始流程，收费、取药是就诊流程的终末
环节。这些环节的变动，并不影响就医流程的执行主体——医生。可以说，挂号、收费、取药这三个流程时间的缩短，并不能从根本上解决门诊病人单位时间内就诊人群流量的问题，却使得在单位时间内等待就诊的病人更多，病人候诊的时间被延长。而且，当其他流程的时间花费明显缩短的时候，病人候诊的时间就显得更长了。候诊过程已经成为医院门诊效率提高的瓶颈，而医生看病时间短依然是患者面
临的主要问题。“三长一短”已经演变为“一长一短”，即候诊时间长，医生看病时间短。

　　服的时候，才去医院就诊。而这种就诊行为由于人群活动时间主要集中于一天中的某几个时段，因此导致医院的人群高峰也集中在这几个时段，常可看到一些医院上午人满为患，下午病人稀少。因此造成“三长一短”的根本原因不在于挂号、收费、取药时医院操作人员的业务能力，而是因为就诊制度造成就诊人群在某个时段过于
集中，在单位时间内形成了高峰就诊人群。因此，要对医院门诊管理和就医制度进行改革，改变门诊无序的就诊机制，实行预约就诊制度，合理地将病人的就诊时间段进行分流。推广社区医疗，减少单位时间内在同一个医院内就诊的人数，更合理地分配医疗资源，形成有序就诊的状态，这些弊端才能得到根除。只有在单位时间内保持合适的就诊人数，医生才可能为患者提供满意的医疗服务。要实现这些，不是仅靠HIS就可以解决的。

　　医院不能盲目听从信息系统厂商的宣传，而要从医院自身管理的角度去进行变革，了解这些问题产生的原因，明白信息系统能够做什么，不能够做什么，才能心里有数，不花冤枉钱。（许 玲）

ccwlm741212

医院信息管理网络的安全管理

[ 胡旭东  2003年3月4日，阅读人数460人 ]




　　计算机网络技术在医院信息管理系统中的普遍应用，给医院管理带来了许多的便利，但也存在着一定的隐患，那就是系统的安全管理问题，既要防止利用计算机进行犯罪，又要防止网络数据的丢失及非法用户的侵入，确保医院管理系统持久、正确、正常、安全地运行。
　　一、系统应用软件
　　系统应用软件中的易维护性和防犯罪措施是应用系统安全管理的主要问题。信息系统一旦投入运行，其维护支持和防犯罪措施就成了系统能否持续运行的关键，作为一个联机事务系统，医院信息系统要求一天24小时，每周7天不间断运行，而且绝不能丢失数据，一旦发生中断，后果将不堪设想，如住院部，所有的费用和医嘱及检验数据都存在里面，若有丢失和篡改，病人将无法得到及时医治。医院信息系统的作用之一就在于查漏补遗，堵住在医院管理上的漏洞。系统的日常维护中，经常有纠正数据错误、更新数据等工作。针对医院的特点，我院在设计程序时，对重要数据的更新，应用软件系统提供记录修改者、修改时间及修改内容的文档，以备查考。发生故障时应用软件能自动将数据恢复到断点，确保系统正常运行。同时，设计程序时对有可能进行犯罪的地方增加设置，提供应用程序级的安全性，控制用户对特定程序的使用。如门诊收费系统，根据各级操作员的操作范围，设置系统软件的权限，对于票据的修改、重打、退费和退药的处理，都在报表中及时反映收费票据的号码，重打、退票的号码，以便查考。
　　二、网络的安全管理
　　有了应用软件系统的安全保障，还需网络系统的安全管理，由于种种原因，医院对网络系统的安全重视程度不足，造成医院管理信息网络的安全性能低，从而使许多人员对计算机网络管理失去信心。医院网络系统的安全管理主要是做好网络数据的备份和网络用户的管理。
　　1.网络备份：网络系统既包含与病人相关的数据，又包含经济方面的数据，现在许多医院对网络系统的备份主要是数据文件的备份，采用的方法大多为双机热备份和磁盘镜像，但事实证明这不是很好的备份方案，以双机热备份为例，如果两台机器同时出故障，整个网络便会瘫痪。同样光对数据文件进行备份，如果系统文件和应用程序被破坏，安装是相当麻烦的，重新设置各种参数和地址，持续几小时或几天。所以对医院网络系统的数据备份需做专业的网络备份，设计数据保护计划来实现文件系统和网络数据全脱机备份。我院采用的方法是多个低价位的服务器分片负责，如门诊收费系统采用一台服务器，住院部系统采用另一台服务器，同时再增设总服务器，在总服务器中全套备份所有医院管理系统中的应用软件，每日往总服务器中备份各个管理系统中产生的数据，与此同时也做好磁光盘的备份，有一份是网络备份，备份网络中的所有应用软件，另一份是数据备份，以3日为一周期循环备份，若那一台分服务器出现异常，修复时间长，该系统就转总服务器进行，经过一年多的实践，效果良好。
　　2.用户管理：医院信息的特点是分散处理、高度共享，用户涉及医生、护士、医技人员和管理人员。根据这个特点，系统设置了一套长期稳定的、统一且便于管理的网络管理手段，使每个用户在整个系统中应具有唯一的帐号，既能方便、灵活地操作自己的程序和调用数据，又不能随便阅读不需知道的数据和文件，不管用户通过什么程序，即使是数据库工具，也不能访问到未经授权的数据。防止非法用户侵入网络，保证网络运行安全。
　　同时，要求注意培养高层次的网络管理人员，加强网络管理，确保网络安全运行。
　　三、管理制度
　　管理制度的健全也是加强医院信息管理网络系统管理的一个重要方面。
　　1.服务器日志管理：网络服务器是整个网络的核心，必须对服务器进行有效管理，每天记录服务器的各种操作，主要是设备检查记录、服务器启停记录、对数据库的日常维护记录、服务器运行情况记录和用户的监控记录等等。
　　2.工作站管理日志：对于每一台工作站应建立工作日志，记录在该工作站上上机的每一位操作员的开机时间、关机时间、上网操作内容、系统运行情况、操作员姓名。
　　3.人员培训管理：对于每一个操作人员都应该进行上网前培训，熟悉入网操作规程，熟练系统操作，增强他们的网络安全意识。
　　此外，还应建立数据库日常维护操作规程、工作站入网操作规程、网络安全保密制度、病毒预防和检查制度及编写网络线路结构图等。
　　医院信息系统的安全管理是一项艰辛且长期的工作，需要医院领导和全体职工的共同努力，完善和加强医院网络管理，杜绝利用计算机犯罪，使医院信息网络化管理更上一层楼。

作者单位：胡旭东　（浙江省慈溪市人民医院　315300）

(收稿：1998-04-27)

ccwlm741212

电子病案的建立和管理


电子病案的建立和管理

[ 程巧燕  2003年3月4日，阅读人数860人 ]




　　【摘要】　近20多年来，电子病案在发达国家有较多的研究和应用。而在国内有的大医院也已开始研究和试用。作者论述了电子病案在开发和应用中一是做好电子病案的建立过程及输入要求，二是阐述了使用电子病案中的分级保密管理、查阅授权、输入授权、修改授权、以及电子病案的使用范围、方式、规定、注意事项等。
　　【关键词】　电子病案；　管理

Establishment and management of electronic medical records

CHENG Qiaoyan.
（Department of Medical Records, Naval General Hospital, Beijing 100037, China）

　　【Abstract】　 In the past 20 years and more, there has been a lot of research on and application of electronic medical records(EMR) in developed countries. Domestically some large-scale hospitals have also started research on and trial use of EMR. The author discusses the importance of doing well in EMR establishment and the input requirements in the development and use of EMR. The author also expounds the following points in the use of EMR: confidential information management by different levels, authorization of consultation, input and revision, and the scope, manner, regulations and matters needing attention concerning the use of EMR.
　　【Key Words】　Electronic medical records; 　Management

　　随着医院计算机管理网络化、信息存储介质——光卡和IC卡的应用，对电子病案(electronic medical records, EMR)的研究不断深入并在推向实际应用，现就其应用与管理阐述几点见解。
　　一、电子病案的研究现状
　　近20多年来，EMR在美国、英国、荷兰、日本等地有了相当程度的研究和应用。而在国内，我国医院信息系统已初具规模，为EMR的研究和应用奠定了坚实的基础。一些大医院相继开展了EMR的研究。解放军总医院的EMR已推向实际应用阶段。但这仅是EMR研究应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入［1］。
　　随着EMR研究的不断深入和EMR的初步应用，为我们提出了一些需要解决的问题，如EMR的可靠性和保密性问题，EMR的管理和使用问题等。如何解决这些问题，将是EMR顺利应用的关键，笔者认为必须着手建立一套EMR管理规范，以保证EMR在应用中与医院的工作流程、管理体制、医疗工作的规定和法律相一致。
　　二、电子病案的建立和输入要求
　　(一)EMR建立：在病人就诊医院的挂号处或住院处建立。随后在病区医师及有关医务人员要输入病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、治疗计划、申请实验室或影像学检查、治疗及检查结果等。同时护士要输入医嘱及护理信息。病人出院时，医师要输入出院小结，在EMR首页上输入主要诊断、其他诊断和手术操作名称，并在首页上签名以示负责。病人在出院处办理出院手续，结清住院费用，EMR即提交病案室。
　　(二)EMR输入的要求：
　　1.EMR首页输入要求：①首页输入标准可按纸张病案首页标准执行。②输入时不可漏项或错项。住院医师可使用住院处输入并传输的病人基本信息，但要进行校对核实。③所有项目必须以英文字母、数字或文字输入，不得空缺。④病人有药物过敏史者一定要输入过敏药物名称；对装有心脏起搏器、肾透析及有药物过敏史的病人在EMR首页要作醒目的特殊标志。⑤根据病人具体情况准确输入病人的血型。⑥根据病人具体情况准确输入病人的治疗结果。⑦首页中输入的抢救次数要和病程记录中的抢救记录次数相一致。⑧各级医师签名均由本人亲自签署。⑨诊断、手术及操作名称应以ICD-10国际疾病及手术操作名称为标准。
　　2.EMR中各种记录输入格式要求：EMR各种记录输入格式的要求与纸张病案书写格式要求相同。
　　三、电子病案管理规范
　　(一)实行EMR分级保密设置：①军以上在职(和/或地方相当技术职称或职务)病人的EMR为一级保密设置。②有医疗纠纷的EMR为二级保密设置。③特殊病种、疑难、罕见病例的EMR为三级保密设置。④涉及疫情、灾害、战争和特殊事件病例的EMR为四级保密设置。⑤死亡病人的EMR为五级保密设置。⑥一般病人的EMR为六级保密设置。
　　(二)查阅EMR授权范围：①医院领导(院长、副院长、政委或地方医院的党委书记)，可授权查阅3～6级保密设置EMR的全部内容。因医疗工作的需要，医院领导可查阅一二级保密设置的EMR。如因治疗、抢救或处理医疗纠纷所涉及的其他人员需经医院领导批准，方可查阅一二级保密设置的EMR。②医院机关(医务部等)领导可授权查阅4～6级保密设置的EMR中(除上级医师查房记录、会诊讨论记录、死亡讨论记录以外)的部分病案资料。③本院住院医师(及相当技术职务)以上各级医务人员可授权查阅3～6级保密设置EMR中的全部内容。④本院非医务工作人员只可查阅本科室工作站输入的内容及五六级保密设置EMR中病人自然信息、住院情况、住院费用及诊断史等内容。
　　(三)输入EMR授权范围：①病人的身份情况由住院处工作人员输入。②病人的病史及相关记录由住院医师输入。③医嘱和护理信息由护士输入。④辅助检查由该科室工作人员输入。⑤诊断分类及手术分类记录由病案室工作人员输入。⑥处方记录由门诊接诊医师输入。
　　(四)修改EMR授权范围：①上级医师有权修改下级医师输入的EMR内容。②在EMR提交病案室之前，输入人员可对其录入的内容进行修改。一旦EMR提交之后任何人不得进行修改。
　　四、电子病案的使用管理
　　(一)EMR使用范围：病人再次住院及医院内医疗、科研、教学等相关工作可以使用。
　　(二)EMR使用方式：医院内部人员原则上在本科室工作站使用，也可在EMR阅览室使用。而医院外部人员一律在EMR阅览室使用。
　　(三)EMR使用规定：一是院内工作人员；二是院外有关人员：①保险公司、司法部门；②病人本人及其家属；③病人所在工作单位及有关部门三类人员均应按相关规定审批后在指定地点使用。
　　(四)EMR使用注意事项：EMR操作及使用人员都必须仔细阅读使用注意事项，并严格遵守各项规定。

作者单位：程巧燕（100037　北京，海军总医院病案室）

参　考　文　献

1，刘海一，任连仲.建设我国的电子病历和医学影像系统.中国医药信息学术研究杂志，1999，2：6.

(收稿日期：2000-01-25)