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ccwlm741212 · 发表于 2005-3-20 10:22

医院信息系统与HL7
作者：高朝阳转贴自：本站原创点击数：59

高朝阳：湖南省益阳市中心医院信息中心　湖南益阳　413000
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HOSPITAL INFORMATION SYSTEMS AND HL7?Gao ZaoYang

　　【摘　要】　通过分析医院信息系统的发展现状，总结了医院信息系统当前新的发展需求，从医院信息系统集成的需求着手，提出了医院信息系统集成的国际标准HL7，并对HL7的基本情况和基本技术作了一个简要介绍。在此基础上，分析了HL7在医院信息系统集成中的应用技术和应用现状，并对医院信息系统集成和HL7在中国医院信息系统建设的发展作了进一步的展望。
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　　【关键词】　医院信息系统　系统集成　HL7标准?

1　医院信息系统的发展现状?
从1993年卫生部医院管理研究所实施我国第一个关于医院信息化建设领域的“国家八五科技攻关”项目，并成功研发“中国医院信息系统——CHIS”在全国推广，至今已有十年。医院信息系统已由最初单一的HIS系统发展到拥有医院管理信息系统（HMIS）、临床医疗信息系统（CIS）、医学影像信息系统（PACS）、临床实验室信息系统（LIS）、生物电信号检查信息系统（ECG，EEG）护理管理信息系统（NIS）、电子病历管理系统（CPR）、医学文档处理系统、远程医疗咨询与教学系统等许多实际业务功能的系统。上述系统经过医疗科研院所、IT公司和临床医院多年的开发研究和实践，已基本形成成熟的产品，对提高医院的医疗业务水平，规范医疗业务流程起到了极其重要的作用。?
上述系统在实际开发和应用过程中，一般由多家公司或医院彼此独立开发和运行，各自处理各业务系统相关的业务工作。在系统开发运用的初期，这种独立开发和运行的模式，既是市场经济体制下的必然，也是在系统运用不太成熟的初期一种比较可行的模式。然而，经过多年的开发研究和实际运用，随着各个业务系统的逐步完善和在各家医院的稳定运行，这种独立运行的业务系统彼此互不关联，事实上形成了业界所提出的一种特别现象——“信息孤岛”。即各业务系统各有一套相对独立的数据结构和彼此不能共享的业务信息。这种医院信息系统的现状，在系统发展的初期，对医院信息系统的发展制约还不是太明显，但随着各个系统在医院的推广和应用，这种彼此独立的系统已明显制约了医院信息系统建设的进一步发展。?
2　医院信息系统的发展需求?

医疗业务是一个复杂而又互相关联的系统工作，同一个病人或同一个医护人员对各个系统所涉及的业务都有或多或少的联系。在系统的实际运用过程中，医护人员往往需要对多个系统进行访问并有可能同时对多个系统的数据进行实时修改。同时，各个系统积累下来的实际业务数据越来越多，这些数据既是医院的宝贵财富，又是临床医护人员提高医疗业务水平最有价值的实用教材。当前各业务系统彼此独立的现状，既给临床医护人员的实际业务工作带来诸多不便，又是对现有业务数据资源一个极大的浪费。医院信息系统发展到今天，在许多已运行了多套业务系统的医院，如何整合现有各系统资源，集成各自相对独立的业务系统，消除“信息孤岛”已成为这些医院信息系统下一步发展最现实也是最迫切的需求。?
在医院信息系统实际集成工作中，有许多大型医院和颇具实力的国内外大型IT企业已进行了一些极有意义的尝试。如北京大学人民医院、北京协和医院等都在这一方面作了许多有益的工作。集成的方法也有多种多样，如各系统提供各自的数据结构，互相开放表的读写操作；基于HL7数据引擎的系统集成等。在众多的系统集成方法中，各有各的优点和缺点，在这里我重点介绍一下国际上普遍应用的集成方法——基于HL7的系统集成。?

3　HL7的基本概念?
HL7（Health Level Seven）组织成立于1987年，1994年被美国国家标准局（ANSI）认可并授权为标准开发组织。HL7也是标准的名称。1996年HL7组织开始起草版本3.0，目前正在审核过程中。HL7V3的主要目标是以一种理想的信息表示或编码规则来确立一个综合全面的标准，使医疗数据的管理、交换和整合的过程规范化，更好地支持临床病人护理和医疗服务的管理、实施和评估。?
HL7是医疗领域不同应用之间电子传输的协议。它在ISO-OSI的第七层——应用层上实现，采用消息触发的机制。它是一组标准的集合，除了信息交换的消息标准之外，还涵盖了以下标准：解决了多个应用的图形界面共享与整合问题的临床上下文管理标准（Clinical Context Object Workgroup，CCOW）,临床文档结构标准（Clinical Document Architecture，CDA）及医学逻辑表达形式标准（Arden Syntax For Medical Logic）。?
HL7 V3采用面向对象的建模技术，将现代软件工程学方法应用于HL7标准的开发过程，使其结构和内容更加完善。HL7 V3充分考虑到了信息交换过程中数据的安全性和隐私性，采用多种手段保护病人信息。HL7 V3采用了多种信息表达技术如XML，EDIFACT等以增进系统间的互操作性。HL7 V3基于XML开发了病人记录结构（Patient Record Architecture，PRA）标准，支持开发基于XML格式的电子病历文档，便于不同系统间的信息交换。?
HL7是基于消息传递方法来实现信息交换和系统集成的，十分类似于网络的信息包传递方式。参考信息模型（RIM）是HL7 V3消息数据内容的基础，是HL7 V3消息开发的核心，是HL7 V3构建的基石。它是一个连贯的共享信息模型，可以确保概念的一致性，它着重于HL7消息的描述，信息以类的形式存在，类具有属性，类之间有一定的关系。RIM包含100多个类，800多个属性。RIM的基本概念有实体（Entity）、角色（Role）、动作（Act）及通迅基础结构（Communication Infrastructure）等。?
HL7消息可以细分为多个段、字段、元素和子元素（见下图）
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　　HL7 V3模型的开发工具包括UML和RATIONAL ROSE等，HL7 V3的开发过程遵循统一建模语言（UML），ROSE是HL7 V3管理信息工具集合的一部分。ROSE提供用例模型、信息模型、交互模型的信息源。HL7 RIM不同版本的文档及消息设计规范的开发都依赖模式库——一个使用ACCESS维护的SQL数据库。用ROSE工具可以将模型从库中提取出来，并帮助用户实现消息设计。
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HL7消息结构图

4　HL7的应用?
HL7是国际上通用的一种医院信息系统集成方法，它实际上是一组标准的API接口。基于HL7国际标准开发的接口（数据引擎）程序可以使各个医疗业务系统需要交换的数据如病患基本信息、医疗信息、费用信息、交易信息等标准化，在同一个标准之下实现信息在各独立系统之间的传递，这种接口程序极其类似于现在使用的网络驱动程序。通过这些基于Windows组件标准和XML数据格式开发的数据接口程序，医疗应用系统可以调用接口函数，按照HL7标准格式填写参数，向其他医疗应用系统发送和接收数据，实现各医院信息系统之间的互联和数据交换。?

HL7系统集成结构图

　　从上述结构图我们不难看出，HL7引擎是一个独立于应用系统之外的程序组件，这种独立于应用程序之外的集成方法，可以有效保证各业务系统的安全性而实现系统的集成和数据共享。?
HL7已成长为医疗信息系统集成的一个国际标准，尽管在我们国内对其研究和运用还处在一个起步阶段，实际运用的案例也很少，但是随着我国加入WTO和我国医疗市场与国际市场的逐步接轨，而且我国医疗信息系统的集成需求已实际存在，采用先进的国际标准进行系统集成和资源整合是我国医疗信息系统集成一种必然的选择。2001年7月，中国以HL7 CHINA的名义正式成为HL7的国际会员。越来越多的厂商也开始关注HL7并开始用HL7标准开发医院信息系统，目前已有许多专业的医疗IT企业已推出了基于HL7的医院信息系统产品，也有许多企业开发了基于HL7的数据引擎作为一种通用的集成组件为医疗信息系统集成做了许多有益的尝试。卫生部正在组织力量开展HL7本地化工作，制定HL7 FOR CHINA的标准。?
HL7将会直接影响下一代的医院信息系统的结构和开发方法。为了确保自己的产品具有较强的竞争力和不致于被市场淘汰，IT企业必须在HL7上投入更多的财力和人力进行研究开发。医院信息主管在选择自己应用的医院信息系统产品时，也务必注意产品在HL7上所作的工作，否则将会给以后的系统互联和对外的数据交换带来许多麻烦。?
HL7的应用也将会促进医院信息系统中间件（数据引擎）产品的发展，使公共组件的搭建标准化，使开发具有“即插即用（Plug And Play）”功能的医院信息系统成为可能，这样无疑会大大简化医院信息系统建设的复杂性和促进医院信息系统的集成和进一步发展。?

5　总述?
通过医院信息系统十年来的实际运用，当前应用系统集成和资源整合是医院信息系统进一步发展的必然需要。为了适应这种发展的需要，对于系统集成所面临的许多技术问题我们有必要进行深入的研究和探索。尽管系统集成的方法有多种，但HL7作为一个国际标准的医疗信息系统集成标准，其标准的技术优势和潜在的市场能力，必将成为我国医院信息系统开发和运用的一支主导技术力量。HL7的应用将给医院信息系统的建设提供新的发展机遇，帮助医院实现内部各独立子系统的集成，使医院信息系统向外部延伸，实现医院与社会领域的各类系统的信息交换，从而创建更多的医院业务运作商业模式，拓展医疗业务服务市场。?
当然，我们也应注意到HL7的一些技术局限性和存在的一些问题，由于HL7标准是以美国医疗业务为蓝本制定的技术标准，离中国的医疗业务现状有一定的距离。HL7标准本地化和HL7标准的进一步研究拓展是我们必须引起高度重视和

ccwlm741212 · 发表于 2005-3-20 10:25

电子病历研究

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　　电子病历是医院信息系统的发展趋势。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。在国内，越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。但也有为数不少的人，对电子病历的理解并不相同。作为医院信息化发展趋势的电子病历到底指的是什么、电子病历系统与医院信息系统的关系是什么、电子病历当前的研究重点是什么？
一、电子病历的概念
　　电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

　　电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。

　　实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。

　　这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理。采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统、病人信息ＩＣ卡系统，尽管在不同的方面有各自的意义，但都不是或不完全是这一意义上的电子病历系统。

二、电子病历与HIS的关系

(一) 电子病历是HIS的信息基础

　　国内现阶段的医院信息系统仍以面向医疗和经济管理信息为主，而这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此，病人信息是医院信息管理的基本信息，而管理信息是派生信息。纸张病历作为病人信息的载体，集中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。因此，可以说病历是医院信息系统之本。

　　过去开发医院信息系统，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系统的设计者提出了越来越高的要求。近两年来，国内医院信息系统进入了一个快速发展的时期。为了避免新开发的系统不断修修补补甚至推倒重来，必须将病人信息(病历信息)作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历(CPR)。因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

　　医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展，计算机更多地参与为临床医疗工作服务。像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等，直接对病历电子化提出了要求。远程医疗和远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此，电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势。

(二) 电子病历依附于HIS

　　电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。

(三) 电子病历系统与传统的HIS的不同

　　尽管电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看HIS，与传统的HIS相比，有许多不同之处：

　　从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

　　在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的信息系统有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。再比如：以划价收费为目的的医嘱管理，只要按照价表项目标准录入和保存医嘱项目，要求医嘱必须是按价表“规范”的，而从电子病历的角度看医嘱则可以是自由的，不受价表约束的，等等。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

三、电子病历与纸张病历

　　电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。

　　电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务；从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。

　　从发展看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。

　　从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前，还不具备法律效力。

　　从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。

　　因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存，无纸病历还不是目前发展电子病历的主要价值。

四、电子病历的主要技术

　　完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点对以下几方面的技术进行研究：

(一) 电子病历的结构

　　病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。

(二) 病历信息的安全机制

　　病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。它要实现对信息的使用者进行授权，哪些人对哪些信息可以修改，哪些人对哪些信息可以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。

(三) 存储体系及备份方案

　　毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

(四) 建立医生工作站系统

　　病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息繁多，而电子病历的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能集成的框架。通过该框架、对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。

　　医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共模板，也可以有私有模板；词库可以事先收集好，也可以进一步提供自学功能，自动或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。

(五) 符合Internet标准的远程病历阅读手段：

　　为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以使用Internet的ＷＷＷ技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何将各种信息组织到一起。

(六) 病历数据交换标准与方法

　　电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。

　　与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

　　最后需要说明的是，关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义，电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间，但应抓住当前的有利时机，对电子病历的重点技术进行研究开发，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。

ccwlm741212 · 发表于 2005-3-20 10:26

电子病历子系统主要功能模块

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　　新系统不是通过Word书写病历，而是通过程序提供的编辑器来书写病历，实现了病历信息的整合、检索、共享和监控等，对病历书写时限和部分内容实现了实时监控。
　　1、信息资源共享，提高了书写效率及准确性。病人信息资源有序、有效的整合与利用，各功能模块数据共享，提高了书写效率及准确性。建立多功能数据篮，如病人基本信息篮、病历摘要篮、检查结果回收篮等。在书写医疗记录时，数据篮的内容可自动写入所属文本的特定位置，也可随时调用。如系统定义的数据可自动生成，各种检查申请可自动写入医嘱，通过自动生成病人基本信息(姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号)、病历摘要、指定的检验结果，自动生成各种检查、检验申请单，以及各种标准模板的调用等功能大大提高了书写效率及准确性。
　　2、对病历书写时限和部分内容实时监控、提示。实时监控功能较好地解决病人记录内容缺项和不及时记录的问题，系统对24项规定时限和19项内容实时监控，提醒医生哪些记录还没写，规定的书写时间还有多长。强制性的促其按时、按要求完成。对病历书写表面质量能实时统计、筛选，由终末监控变为实时监控，可以将监控质量作为评价医生个人和科室医疗质量的重要量化标准，客观、公平、公正、易行，便于管理。
　　3、限制文件修改，基本解决了电子病历的安全性问题。未签名的记录可修改和删除，签了名的记录本人既不能修改也不能删除，上级医生可以修改但不能删除，并保留修改记录痕迹（修改前后记录保存在服务器上）。较好地解决了电子病历的安全性，保证了病历的真实性，为完善电子病历签名、存储做了准备。
　　4、屏蔽外部文件复制，保证了病人信息的真实性。外部的文件不能复制，但病人本人的信息和系统提供的“知识库”的内容可以复制，从根本上解决了由不适当复制造成“张冠李戴”的不良现象。
　　5、在线预警，为临床医师提供实时性辅助提示。该系统拥有大量的在线提示文本，提示该写什么、怎样写，使随意书写病史、遗漏重要体征等得到明显改善。
　　6、具有特殊打印功能。形式上实现重打、续打、选页打印，内容上可原件打印和清洁打印（即不打印上级医师修改痕迹）。
　　7、诊断名称和手术操作名称更规范、准确。电子病历系统诊断名称和手术操作名称均采用只能录入不得自定义名称，初步诊断、最后诊断可自由输入，也可采用ICD9录入。使诊断名称和手术操作名称规范、准确。
　　8、模板类别、标识及病程列目更清淅。电子病历系统提供了：住院志模块、病程记录模块、其他记录模块、检验申请模块、诊疗申请模块、知情文件模块、质量监控7个功能模块，各模块的相关数据可共享。模板文字采用三种颜色分类，各种标识清楚，便于挑选应用。病程列目更清淅，只要书写就可以列出，一目了然。
　　9、签名及时间自动生成，避免了人为干扰。电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成，较好地遏制了缺签名、替别人签名，随意更改书写时间、补写住院志、病程记录，以及三日确诊诊统计欠准确等人为不当干扰因素。
　　10、内置对XML和HL7交换标准的支持，方便电子病历的交换。

电子病历子系统主要功能模块
　　有7个功能模块：
　　　　病历书写模块，主要用于住院志书写；
　　　　病程记录模块，主要用于病程记录书写；
　　　　其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；
　　　　检验申请模块，主要用于检验申请单书写；
　　　　诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；
　　　　知情文件模块，主要用于知情同意书书写；
　　　　质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。
　　　　各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据。

电子病历系统与原医生工作站的关系
　　　　该系统包含了原医生工作站所有功能。电子病历系统可书写原病历及新病历文件，但原医生工作站无法提取电子病历系统所写的病历文件。
　　　　如果一名病人已用原医生工作站书写过病程，则该病人仍按原方法书写，如果该病人未用原医生工作站写过病程则系统自动进入电子病历系统，即新病　　人用电子病历系统书写，旧病人仍调用WORD书写

ccwlm741212 · 发表于 2005-3-20 10:29

电子病历系统的主要实现技术

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肖强吴伟斌陈联忠黄家驹李小华
中华医院管理杂志20卷第4期

[摘要] 介绍了开发电子病历系统的主要技术方法：采用Visual C++ 及Power Builder语言开发文字编辑器；采用屏蔽外部文件的复制、系统中已有的重复的程序化的信息自动生成等方法解决病历书写中不当复制的问题；从管理层面、文件层面和系统层面实现系统的安全性；建立启动子系统、预警子系统、完成子系统和统计子系统达到质量管理的目的；通过对数据库和模板的维护来满足系统的维护需要；提供重打、续打、选页打印和整洁打印等几种方式实现病历打印；通过对数据库和模板的维护来满足系统的维护需要。
[关键词] 电子病历系统；技术方法

The realization method of computer-based patient record system
Xiao qiang*,Wu wei-bin,Chen lianzhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China

[Abstract] The methods of developing computer-based patient record (CPR) system were introduced: the word editor was explored by Visual C++ and Power Builder language; the problem of inappropriate copy in CPR writing were solved by shielding outer file’s copy, automatically creating the repeated and programmed information, etc; systemic safety was accomplished by management level, documentation level and system level; quality management was carried out by setting up beginning subsystem, precaution subsystem, finishing subsystem and statistic subsystem; records printing was realized by ways of repeated printing, continuous printing, pages option printing, clean printing, etc.; the maintenance demand were satisfied with the maintaining of databases and modules.
[keyword] computer-based patient record system；method

　　我们研究开发电子病历系统采取了立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。主要采用了以下技术方法：

　　一、开发文字编辑器
　　1．开发语言：Visual C++及Power Builder。
　　2．主要功能：(1)具有各种基本的文字编辑功能，可插入和处理图形和表格；(2)可将数据库内容定位在文件中的特定位置，且定位准确，实现各种病历数据元素的整合、检索、共享和监控等功能；(3)屏蔽外部文件的复制（本人资料可复制）。系统仅屏蔽外部文件的复制，即其他病人或其他编辑器的文字都不能粘贴到该病人的病历文件中，而病人本人的病历文件信息和系统提供的“知识库”的内容可以复制；(4) 通过设置隐含的结构标志实现结构化存储，同时允许以基于HL7的XML格式保存文档，这样可将文档内容与自定义的二进制(.EPR)格式定义分开，保存后的XML文档内容可以用于数据采集、数据交换和其他用途。

　　二、病历书写
　　1.系统中已有的、重复的、程序化的信息自动生成。如：病人的基本信息、已做的检验和检查结果、已输入的诊断、医生的姓名等等都可自动插入病历文件中。
　　2.提供规范化的模板，实现结构化或半结构化录入，提高了录入速度和准确性。如书写住院志现病史时，可调用系统提供的症状库模板；书写体格检查时，可调用各专科的体格检查模板，系统提供了466个规范的常见症状和体格检查模板。
　　3.提供特定的文本编辑语法，具有文本内容的行选、单选、多选、注释自动删除、分句选择、模板与数据库链接、查询和插入等功能，方便医生书写。以单选为例，如“平素体质良好、一般、较差”，当选择“良好”后，系统自动写入“平素体质良好”。
　　4.提供各种知识库辅助书写。主要提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询，方便医生书写病历时调用，并且通过学习和帮助不断提高医生的诊疗水平。我们在数据库中创建了CPR表空间用于存放各类知识库，为了便于维护，各类知识库相对独立，主要提供：医疗护理技术操作常规库、1 810种疾病治愈好转标准库、2 559种西药品库、392种中药品库、1 719种辅助检查临床意义库等。
　　5. 提供关键词功能。关键词是引导一组或一段文本的词。如点击模板中 “意识”一词，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄”一组规范描述“意识”程度的文字，当选择“神志清晰”时，系统自动将“神志清晰”代替“意识”写入病历文件中。系统提供了临床常见症状、体征的关键词。
　　6.提供数据篮功能。数据篮具有存放和调用病人的相关数据及文字的功能，各功能模块的相关数据可通过“数据篮”共享数据。其主要存放病历摘要、术后处理等内容，通过它还可调用检验结果和检查结果及病人的相关信息，使书写快捷准确。如在书写“术前小结”时，需填写血常规，肝、肾功能，凝血功能等检验结果，系统可将数据篮中已有的最近一次结果自动写入“术前小结”指定位置。
　　7.提供医疗文书常用符号集，如提供病历书写中常用的mmol/L，g/L，℃，mmHg等符号。

　　三、系统安全
　　系统安全性主要从三个层面实现：
　　1.管理层面
　　对医生等级权限进行设置，强化“三级检诊”制度，以科室的医生实际出发，将科室医生自定义分成经治医生、上级医生、主任医生三级，三名医生为一组，上一级医生可以审修下一级医生的记录，各级医生进入系统都必须使用自已的电子密码。
　　医生由于工作流动、休假、职务改变等原因导致医生本人的角色和医生分组频繁发生变更，因此医生等级管理采取以病人为单位进行设置，而不是按传统意义上的以科室为单位设置。以病人为单位灵活设置医生分级分组，既有效地克服了医生流动性大的问题，又保证了“三级检诊”制度的落实，十分方便上级医生及时审签病历。
　　2.文件层面
　　使用自行研制的特定编辑器，模板和病历文件以加密的自定义格式保存。对病历文件进行编辑、修改必须通过专用编辑器来完成。
　　(1)存储文件为使用密钥加密后的格式，目前系统采用32位密钥（最大可达255位）,考虑到系统运行速度及存储空间等因素，此密钥长度已满足电子病历安全系数要求。文件在存放和传输过程中均为加密文件,确保文件在中间环节的安全。
　　(2)修改痕迹保留，凡本人签名确认的文件，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。上级医生审修过的文件，带有明确的标记，如：上级医生新增的内容以红色加下划线标记，上级医生删除的内容以红色加删除线标记；主任医生新增的内容以红色双下划线标记，主任医生删除的内容以红色加双删除线标记。并且任何修改记录均以加密文件的形式保存在服务器上，同时建立安全日志保存在数据库中。
　　(3) 限制文件修改和删除，未签名的记录医生本人均可修改和删除。已签名的记录本人即不能修改也不能删除，同一病床单元的上级医生可以修改，但不能删除。
　　3.系统层面
　　(1)建立安全日志，主要记录：医生登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作。建立日志的方法主要是采用PL/SQL语言编写后台Oracle数据存储过程[1]，将存储过程安装在网络服务器上，该存储过程只能对医生日志表进行写操作，而医生只有对存储过程的调用权限，无法访问医生日志表，确保了日志的安全。同时建立安全日志的定期备份机制。
　　(2)建立备份文件，医生任何签名的文件以及签名后修改的病历都以加密的纯文本格式保存在服务器上，同时保存医生修改及签名时间，必要时可以恢复供查询。

　　四、质量管理
　　我们将系统的监控体系分解成四个子系统，其工作流程详见图1监控系统工作流程：
　　1.启动子系统
　　由于医疗活动的多变性，突发事情较多，这样就导致了监控的复杂性，如何准确地启动监控是整个质量管理系统的关键。我们主要根据以下两个环节来启动监控：
　　(1)根据医嘱变化启动监控。我们根据《病历书写基本规范》的要求，主要对四类医嘱进行触发启动：一是病情状况，慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向，今日出院、明日出院、死亡；三是抢救情况，抢救；四是医师变更，交班、接班。每一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。如：下“病重”医嘱后，该病人的病重监控自动触发。
　　(2)根据病人状态变化启动监控。当病人入科、转科时，系统自动启动相关的监控。如当新病人在护士工作站收入科时，新入监控自动触发。
　　2.预警子系统
　　当监控启动后，预警子系统根据启动的监控项目代码，从监控体系字典中提取该项目的监控时限和同类项目，生成监控状态窗口，主要是用来提示医生，何时该完成何种病程记录，还剩余多少时间，同时弹出各种提示信息，提醒医务人员按时完成。
为了让医生及时准确地了解病人的监控状态，我们设置了两类监控状态窗口，一类是全科病人监控状态，另一类是单病人监控状态。每一类监控状态窗口都按监控项目剩余时间进行排序，同时为了醒目对于剩余时间在8小时内的项目给予闪烁提示。
　　3.完成子系统
　　当医生完成一份病历后，必须签名提交，提交前由医务人员使用电子密码签名，提交时系统写入此份病历完成的时间并判断是否超时，同时启动下一个监控项目。
　　4.统计子系统
　　统计子系统通过Power Builder编程技术提取监控数据[2]，并根据监控评分体系产生面向用户的界面，便于用户对统计报表进行浏览和打印。其主要完成对全院、某个科室或某个医务人员的时限和内容监控情况的统计，如：病人时限监控统计、医生书写及审签病历超时情况统计、医疗文件书写数量统计、病人首页评分、病历评分、三日确诊率统计等等。

　　五、病历打印
　　由于使用了自行开发的编辑器，因此在打印方面有很大扩展余地，我们主要提供了重打、续打、选页打印和整洁打印几种方式，整洁打印即屏蔽修改过的记录，使文件版面整洁清晰的打印方式。这里我们主要介绍续打的实现方法。
　　病历的续打，主要是建立在病程记录签名及准确记录签名时间和标题的基础上。当医生完成一份病程进行签名时，系统自动将签名时间和病程标题写入病程记录中，每次打印时只需从数据库中提取待打印的病程记录号，通过签名的时间进行定位，找到打印的起始位置，控制打印机输出即可，打印完成后在数据库中写入打印完成标志，并记录已打印的病程记录号。

　　六、系统维护
　　系统维护模块主要是为了满足电子病历系统的维护、扩展和推广而设计的，其主要提供两种功能：一是数据库的维护，主要包括监控时限的维护，数据篮项目的维护，病历树形结构的维护，检验项目的维护，ICD编码的维护，自定义知识库的维护等等；二是模板的维护，用户可以使用系统提供的专用编辑器，根据特定的模板编辑语法，对模板进行增减、修改等维护，以满足科室建立专科特色模板的需要。

参考文献
1. 刘志敏，主编.Oracle数据库应用管理解决方案.第1版.北京：电子工业出版社，2002.88-89.
2. 崔巍，主编.PowerBuilder7.0参考手册.第1版.北京：清华大学出版社，2000.52-62.

作者单位：510010 广州，广州军区广州总医院（肖强、吴伟斌、黄家驹、李小华）；广东麦迪森科技网络公司（陈联忠）

【广东省重点科技攻关项目2002B30608】

ccwlm741212 · 发表于 2005-3-20 10:31

病历书写时限质量在线控制系统的研究与应用

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吴伟斌肖强陈联忠黄家驹张立朝李小华
　　　　中华医院管理杂志20卷第4期

[摘要] 目的建立和应用病历书写时限质量在线控制系统，以期能够准确评价和严格控制病历书写的时限质量。方法根据《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定，应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，建立时限质量在线控制指标体系，设计时限质量在线控制系统。结果在我院34个科室的应用实践表明，该系统成功地实现了监控、预警、反馈、评分和智能判别五大功能。结论该控制系统的建立和应用，对加强医疗环节质量管理，规范医疗行为，降低医疗缺陷，提高医疗质量起到了十分有效的作用。

[关键词] 病史记录；书写；病案系统；计算机化；质量控制

The research and application of Quality Control Online System of Time Limit in Patient Record Writing WU Wei-bin*,XIAO qiang,CHEN lian-zhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China

[Abstract] Objective Quality Control Online System of Time Limit in Patient Record Writing was developed and taken into practice to evaluate accurately and control strictly of time limit quality in patient record(PC) writing. Methods Based on《fundamental specification in patient record writing》, the collection, processing, transmission and storage of real-time information during PC writing were realized by computer techniques, time limit quality control indexes were set up, quality control online system was designed. Results Being used in 34 clinical departments in our hospital, the system has been identified to realized five functions successfully which are supervision and control, forewarning, feedback, scoring and intellectual judgement. Conclusion This control system is very effective for enhancing medical linkage quality management, restraining medical behavior, correcting medical defect and improving medical quality.

[Key words] Medical history taking; Handwriting; Medical records systems; Computerized; Quality control

　　病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量在线控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。

　　一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

　　卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）[1] ，对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：

　　1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
　　2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
　　3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
　　4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
　　5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
　　6.病危患者病程记录每天至少1次。
　　7.病重患者病程记录每2天至少1次。
　　8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
　　9.接班记录应当接班后24小时内完成。
　　10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
　　11.手术记录应当在术后24小时内完成。
　　12.术后首次病程记录术后即时完成。
　　13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
　　14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
　　15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
　　16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

　　二、时限质量在线控制指标体系

　　时限质量在线控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。详见表1时限质量在线控制指标体系。

　　三、时限质量在线控制系统的设计

　　（一）系统结构

　　控制系统在线采集数据来源于电子病历系统[2]的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。详见图2时限质量在线控制工作流程。

表1时限质量在线控制指标体系

注：带*项目只作预警只用，质量考评时不列入扣分。

　　（二）评分数学模型

其中:100为分值
　　 n为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20
　　 k为病程记录时限监控超时次数，如>20则取20

　　例：某病人一次住院，按规定记录次数应为25次，其中有2项记录超过标准，依评分数学模型计算，该病历时限质量应扣除10分，时限分数为90分。

注：“---→”“---”不属监控系统的固有功能，是指人为利用系统数据进行调节。
图2时限质量在线控制工作流程。

　　（三）系统功能

　　1.监控功能。控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。
　　2.预警功能。控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。
　　3.反馈功能。控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。
　　4.评分功能。控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。
　　5.智能判别功能。控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。

　　四、讨论

　　（一）在线控制指标体系的设计思路

　　在线质量控制指标体系的总体构想是系统思维、强化关键、松紧适度。从系统的观点来看，病历书写时限监控的各个环节是一个相互联系、相互依存、相互渗透的各种要素的集合，是一个复杂的系统。影响病历书写时限质量的要素很多，但关键要素对过程影响起决定作用。对关键要素实施重点监控对保证病历质量至关重要。我们主要从两个方面来划分和取舍关键要素，一是以《规范》为标准，采用了《规范》规定的16个方面；二是突出充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点。在《规范》的基础上，增加了初步诊断上级医师审签、最后诊断上级医师审签、上级医师日常查房记录、病重病人上级医师审签、病危病人上级医师审签、术后次日记录、术后第3日记录、术后上级医师查房记录、抢救记录上级医师审签、死亡记录上级医师审签和出院记录上级医师审签等14项指标。指标体系既体现了从严要求，又体现了充分考虑临床工作的繁重性、复杂性和医师的承受能力。为此，只对《规范》规定的内容实施监控计分，其余的均为单纯预警提醒，不计分。

　　（二）在线控制是预防病历书写时限偏差的最佳途径

　　病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是十分重要的医疗环节质量内容。医疗质量控制通常是通过质量检查，发现问题，找出原因，进而提出改进措施纠正偏差。这种事后检查、回顾性控制 [3] ，对已发生的偏差无济于事，也无法改变已存在的事实。纠正偏差的最理想方法是在偏离未产生以前，就注意到偏离产生的可能性，从而预先采取必要的防范措施，防止偏差的产生 [4] 。质量在线控制就是对医师书写病历过程进行指导和监督，在偏离未产生以前实施的控制，即前馈控制。病历书写是一个连续的过程，过程是变量和时间的函数，只有将过程变异控制到最小限度，才能控制好过程变异 [5] 。控制系统实时采集病历书写过程中30项关键点数据，将采集的数据自动与标准时限对照，得出过程参数对医师在线预警。使医师在规定时限还没到达前，即偏离未产生前，完成病历书写。例如，当病人入科后，控制系统立即提示：“8小时内必须完成首次病程记录”、“24小时内必须完成住院志”、“48小时内必须完成首次上级医师查房记录”；当下达“病重”医嘱，控制系统立即提示：“48小时内必须完成病重记录”、“72小时内必须完成病重病人上级医师查房记录”；当下达抢救医嘱，控制系统立即提示：“抢救结束后6小时内必须完成抢救记录”、“抢救结束24小时内必须完成上级医师审签”。而且，在线跟踪“闪烁显示”每项记录的剩余时间，使医师一目了然，准确把握时限，做到胸有成竹。

　　(三)在线监控信息是辅助临床医师降低医疗缺陷的有效措施

　　利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性帮助指引。例如，病人入院一周仍未确诊，控制系统立即提示：“请及时组织疑难病例讨论或会诊”；当下达了某种药物过敏的医嘱，每当开医嘱时，控制系统立即提示，“病人对某种药物过敏”；当下达手术医嘱，控制系统立即提示一组手术前准备相关信息：“①组织术前讨论了吗？②书写术前小结了吗？③手术同意书签字了吗？④备血及输血同意书签字了吗？⑤手术需要审批吗？⑥麻醉同意书签字了吗？⑦冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑧是否还有特殊术前准备需要做？”当下达特殊诊疗操作医嘱，控制系统立即提示一组特殊诊疗操作准备相关信息：”①特殊诊疗操作同意书签字了吗？②特殊诊疗操作需要审批吗？③与相关医技科室预约了吗？④是否还有特殊准备需要做？”等，并同步提示有关医疗工作要点，如术前提示医师：“病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等应术前讨论”；“凡首次开展的较复杂的新方法、新技术，以及高干病人行手术、特殊检查治疗等，必须报医务部（处、科）或院领导批准。”等。而且，每项提示操作者都必须确认，通过眼观、手动、心智的过程，反复给临床医师予以提醒。
　　在34个科室（西医及中医）的应用实践，使我们体会到：一是利用控制系统的预警功能，即前馈控制，实时地给医师有关病人诊断、治疗、检查和病程记录等辅助性提示，有力地促进临床医师对疑难病例早重视、早诊断、早治疗；有效地预防病历书写过程中的时限偏差，防患于未然，较好地弥补临床医师因工作繁忙所造成的疏漏。二是利用控制系统的监控功能，把监控统计结果与个人和科室的质量评价及工作绩效挂钩，强制性督促医师依时完成病历书写，并有效地协助医院和科室对医师存在的医疗质量问题有针对性地加强督导和管理。三是利用控制系统的智能判别功能，使医师既能根据病情需要及时书写相关的记录，又能避免病程记录仓促忙乱；既突出关键点，又确保不漏项；既提高工作效率，又保证工作质量。四是利用控制系统的反馈功能，对病历书写过程质量数据作进一步的离线质量分析，为质量管理部门、科室和医师个人更有针对性地制定纠正偏差措施提供信息保证。

参考文献
　　1 卫生部医政司编，医疗事故处理条例及配套文件汇编.第1版,北京.中国法制出版社出版.2002.45-54
　　2 吴伟斌，陈联忠，王伟中，等.电子病历系统研制的思考与实践（计算机应用部分）.全军第二届卫生信息学术交流会论文集，2001，1-37－1-42
　　3 张立平，主编.军队医院管理学.第3版.北京：人民军医出版社，1997.379-380
　　4 张驰，文放怀，王绍印，编著.六西格玛实践.第1版.广州：广东经济出版社，2000.205-208
　　5 陈传明，鲁明泓，编著.管理学原理与方法.第3版.上海：复旦大学出版社，1999.463-464

作者单位：510010 广州，广州军区广州总医院（吴伟斌、肖强、黄家驹、张立朝、李小华）
　　　　　　　　　　　广东麦迪森科技网络公司（陈联忠）
【广东省重点科技攻关项目2002B30608】