关于构建医院医保费用监控系统的需求

展翼

我们公司的产品，很早就有医保计算的功能，就是用HIS来计算医保病人的的自费额度与报销额度，不过现在很多地方医保系统升级之后，这个功能已经用处不大了！

所谓什么下嘱时即时干预的类“防火墙”的功能，不就是费用预警嘛！搞的那么复杂做什么？
如果楼主开发一个系统，只是为了解决这些问题，我估计，市场不会大！

theserverside

感谢展兄的关注！我明白展兄所言的意思，最终目的肯定是想控制费用，但可能有这么两个问题会影响你所说方式的效果：一、如果医生要在下医嘱的时候就进行（预）结算，也就是想知道当前病人所发生的费用，那么，医嘱信息肯定要通过医保接口进行实时上传才能进行，并调用接口的计算功能。如果调用功能比较频繁，很显然这是可能的，那么，医院到医保中心的接口调用处就会有性能瓶颈。二、除了一般性自费额度与报销额度外，医保政策中还包括诸如：限制专科，限制二线专科以及特定剂量的用法等，这部分是医保中心要人工进行审核。毕竟医保政策不仅仅是自费额度与报销额度的问题。

本人的意思是，通过一定“防火墙”式的阻拦，可以把医保政策的执行解决在医嘱平台部分，而且主要还是为为医院省钱啊！

theserverside

援引网上一篇文章，进一步补充一下本人设想的需求存在的可能性。

原文地址：医保结算扣款会计处理初探 - http://jianding.98148.com.cn/web ... /20071227/7612.html

文中提到：
“所谓“医保结算扣款”，是指按现行的医疗保险管理制度，病人在医院就医发生医疗费用以后，只缴纳其自费部分，其余部分应由医疗保险管理机构（以下简称医保）结算的费用，医院于月终按要求汇总列表上报到医保进行结算，医保并未全额结算支付给医院，而是扣除了部分医疗费用。一般来说医保结算扣款主要是针对住院医保病人发生的住院费中医保统筹部分的扣款。”

继续：
“医保结算扣款形成原因大致可分为三种。一是医院对医保病人的管理没有达到医保的要求，如病人用药范围超标，用药种类与入院病种不尽吻合，检查项目过多，住院时间过长，药品价格偏高等，医保对上报的医疗费用进行严格审核，发现此类问题必然进行扣款；二是医院结算处就医保与患者医疗费用的划分，自费的比例，计算的方法等方面疏忽错漏或与医保结算的金额不一致，医保也将对高出部分予以扣款；三是医院完全按照医保要求进行管理，但在实际操作中，由于病人病情的千差万别，医院诊疗以治病救人为原则，危重病人极易导致费用超标。而现行医保制度其结算方式一般可分为按单病种付费和按病员定额结算，不论在哪种方式下，医保都对病人的医疗费用总额进行了严格的控制，一旦费用超出，医保部门必然会扣除，医院只得承担扣款部分。”

JOVI_LIFE

接口做的好就差不多

his-sunny

HIS可以做到的。

styy_fengcxl

这个功用,很早就有了。

JOVI_LIFE

看这种情况多不

展翼

是呀，医保费用本地计算的功能，很早就有，现在客户都不喜欢用了，没什么意义！

theserverside

楼上朋友有没在医院的？知道医院在医保方面被扣罚的情况不呢？知道请来讲讲吧，一般是什么数目？原因是什么？